Sintetizzando possiamo dire che, la cartella clinica è l’insieme di tutte le informazioni che,
riguardano le condizioni di salute di un paziente,
da quando viene ricoverato (in ospedale, in una RSA, case di riposo, case di cura, ecc…) a quando viene dimesso.
Qualunque paziente, in qualunque momento,
ha il diritto di richiedere la propria cartella clinica, per visionarne lo stato e l’aggiornamento.
E’ possibile richiedere la cartella clinica, in qualunque momento e per qualunque motivo, anche se non tutti lo sanno.
Allo stesso modo il medico curante può avere accesso alla cartella del paziente, per visionarla e, quando necessario, aggiornarla.
Normativa sul dossier della degenza
La cartella clinica è quindi una raccolta precisa e dettagliata,
di tutte le informazioni relative ad un paziente e al suo percorso curativo.
Raccoglie gli esami oggettivi, l’anamnesi del paziente e le attività diagnostico-terapeutiche praticate.
Nonostante la cartella clinica detenga un valore giuridico-probatorio,
non viene regolamentata da specifiche norme, fatta eccezione per il d.p.c.m. 27 giugno 1986
Si tratta dell
“Atto di indirizzo e coordinamento dell’attività amministrativa delle regioni in materia di requisiti delle case di cura private”.
La cartella clinica viene comunque trattata nel codice di deontologia medica, più precisamente all’articolo 26, nel quale è possibile leggere:
Il medico redige la cartella clinica, quale documento essenziale dell’evento ricovero, con completezza, chiarezza e diligenza e ne tutela la riservatezza;
le eventuali correzioni vanno motivate e sottoscritte.
Il medico riporta nella cartella clinica i dati anamnestici e quelli obiettivi relativi alla condizione clinica
e alle attività diagnostico-terapeutiche a tal fine praticate;
registra il decorso clinico assistenziale nel suo contestuale manifestarsi o nell’eventuale pianificazione anticipata delle cure nel caso di paziente,
con malattia progressiva, garantendo la tracciabilità della sua redazione.
Il medico registra nella cartella clinica i modi e i tempi dell’informazione e i termini del consenso o dissenso della persona assistita o del suo rappresentante legale,
anche relativamente al trattamento dei dati sensibili, in particolare in casi di arruolamento in protocolli di ricerca”.
Contenuto della cartella clinica.
Abbiamo visto che la cartella deve contenere determinate informazioni.
Nel dettaglio questa raccolta deve contenere i seguenti dati:
- le generalità del paziente
- la ragione e il regime del ricovero
- la provenienza del paziente
- la data di ammissione
- la struttura di ammissione
- gli esami obiettivi
- i referti degli esami diagnostici e specialistici
- le terapie somministrate
- il decorso della malattia
- l’eventuale verbale chirurgico
- l’eventuale scheda anestesiologica
- l’epicrisi
- i consensi
- la data di dimissione
- la struttura di dimissione
- la relazione e la scheda di dimissione.
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Compilazione della cartella clinica
Il contenuto della cartella clinica deve obbligatoriamente riportare determinate informazioni e specifici dati:
- Deve essere compilata ogni giorno sotto la responsabilità del primario del reparto;
- vi deve essere apposta firma leggibile e il timbro per identificare il responsabile della cartella;
- vi devono essere trascritte tutte le informazioni riportate dal malato per la completa anamnesi;
- contenere tutta la documentazione raccolta per un eventuale trasferimento urgente del paziente in un’altra struttura sanitaria;
- deve risultare accessibile e consentire al medico di base del malato e ad altri medici di visionare la cartella per un possibile consulto sulle cure.
Responsabilità e Conservazione della Cartella Clinica
Una volta specificato il significato di cartella clinica e visto il contenuto che vi deve essere archiviato, vediamo invece nel dettaglio, la sua compilazione.
La redazione del dossier è a carico del personale sanitario, che ne risponde direttamente.
Il personale che redige la cartella clinica è responsabile per qualunque errore vi venga registrato, volontariamente oppure no.
Stesso discorso vale nel caso in cui avvenga un’alterazione del suo contenuto,
piuttosto che la mancata esposizione di una o più informazioni, o qualsiasi altro difetto.
Tutti questi casi sono considerati reato di falso ideologico.
Di conseguenza è piuttosto chiara e lampante la necessità di un’attenta ed accurata conservazione della documentazione sanitaria in questione.
Legge vuole che la cartella venga conservata in un luogo sicuro, inaccessibile ad estranei e impossibile da alterare e/o danneggiare.
Inoltre,
la direzione sanitaria della struttura risponde dell’eventuale perdita della cartella.
Abbiamo anche visto che come l’atto possegga valore giuridico-probatorio, vale a dire che si tratta di un documento che ha valore di prova.
Di conseguenza deve essere conservata per un periodo di tempo illimitato
(ad eccezione delle radiografie che non vengono considerate atti pubblici e possono essere distrutte dopo 20 anni).
Cartella Clinica Elettronica (CCE)
Da qualche anno a questa parte si è passati dal cartaceo alla documentazione digitale in moltissimi ambiti.
Uno di questi è proprio quello sanitario relativo alla redazione e conservazione della cartella clinica.
Tutto il materiale precedentemente prodotto in questo ambito, è stato, mano a mano, digitalizzato e siamo così passati dalla classica cartacea cartella clinica,
alla più contemporanea CCE (Cartella Clinica Elettronica).
Adeguandosi velocemente ai diversi standard europei, in Italia la CCE si è diffusa inmodo abbastanza progressiva.
L’EPR, acronimo di Electronic Patient Record, è infatti un sistema già conosciuto e ben apprezzato all’estero.
Si tratta di una metodologia di raccolta dati che consente di condividere informazioni in tempo reale.
Nella gestione delle cure nelle organizzazioni più complesse, come i poliambulatori o le RSA,
la cartella clinica si rivela essere uno strumento indispensabile nella gestione delle cure dei pazienti.
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Storia clinica del paziente
La cura del paziente parte da una conoscenza profonda e precisa della sua storia clinica.
Quali e quanti esami ha fatto.
Quando e per quanto tempo è stato sottoposto ad una determinata cura.
A quali farmaci è allergico o intollerante e così via.
Tutto dipende quindi dallo stato di salute in cui si trova quando entra in una nuova struttura sanitaria.
Per questo motivo la CCE si trasforma in uno strumento di fondamentale importanza,
per l’intero staff medico e tecnico presso il quale si è rivolto il paziente.
La CCE evita inoltre grossolani errori, come ad esempio far ripetere più volte al paziente lo stesso esame,
(facendo quindi risparmiare soldi e tempo sia al paziente che alla struttura stessa).
Un altro dei tanti vantaggi che potremmo quindi attribuire alla CCE,
oltre a quello di essere un valido ed efficace strumento di archiviazione e condivisione dei dati di un paziente,
è anche quello di far ridurre drasticamente gli sprechi (in termini di denaro, tempo, impieghi di risorse, ecc…)
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Giorgio
